Friday, January 19, 2018

國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(20) 2.0 Pustular Lesions & Erythroderma

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間:2018/01/20(六) 14:00-17:00
地點:台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議(ID 330-308-676)


個人會議ID:330-308-676
註冊網址:
https://zoom.us/meeting/register/13521f668a1c58ce34538d7d4481ef37

簡介:本次要跟大家談談遇到全身性的反應或發炎導致的皮膚病時,除了要考量局部的病灶特徵,還要有哪些整體、系統性的視野。

  • 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」,敬請期待。 
  • 歡迎皮膚科先進同好蒞臨指教!本次承蒙顏藝國際贊助,有五十名網路會議的名額,不會發生先前名額不足的問題。 
  • 為避免影響收音品質,會直接關閉參加者的麥克風,等課程結束再讓大家發問。 

謝謝大家,謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助Zoom流量!

Friday, December 1, 2017

國泰皮膚科/台大皮膚部Clinical Patterns in Dermatology(19) 2.0 Reactive Dermatoses: Maculopapular rashes, Sheeting, Palmar erythema, & Subcutaneous nodules

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間:2017/12/09⇨12/23(六) 14:00-17:00 
地點:台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議(ID 839-834-369

個人會議ID:839-834-369

個人會議網址:https://zoom.us/j/839834369?pwd=LGmmRivS2q8


簡介:本次要跟大家談談遇到全身性的反應或發炎導致的皮膚病時,除了要考量局部的病灶特徵,還要有哪些整體、系統性的視野。

  • 本次影音會後會更新於「國泰皮膚科線上教室」,敬請期待。
  • 歡迎皮膚科先進同好蒞臨指教!本次承蒙顏藝國際贊助,有五十名網路會議的名額,不會發生先前名額不足的問題。
  • 為避免影響收音品質,會直接關閉參加者的麥克風,等課程結束再讓大家發問。
謝謝大家,謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助Zoom流量!

Wednesday, November 29, 2017

善意鋪成的地獄之路:對parabens的無謂恐懼只會造成的接觸性皮膚炎大量增加!

皮膚保養品很難不用防腐劑。Parabens相較於其他防腐劑安全得多,較少造成刺激或過敏性接觸性皮膚炎,因此歐美日各國均未完全禁用。因為一些無謂的恐懼去改用其他防腐劑,只會徒增接觸性皮膚炎的危險。



保養/化妝品往往是很滋養的物質,當然細菌也很愛上去湊一腳。要完全不用防腐劑,在小包裝、使用特殊容器的狀態下或許可行,但CP值也會因此下降很多。因此這些產品幾乎都要使用防腐劑,才可以確保不易變質、保存方便、產品大罐、價格不貴的要求。

然而,防腐劑也是容易導致接觸性皮膚炎的物質。最近筆者參加2017年皮膚科醫學會,會中一位主講接觸性皮膚炎的瑞典醫師提到了MI/MCI(Methylisothiazolinone/Methylchloroisothiazolinone(with Methylisothiazolinone)造成的接觸性皮膚炎與paraben,她很直截了當地說:「Paraben is very safe! (Paraben非常安全!)」

雖然這跟目前皮膚科的共識相同,沒想到現場就立刻有外國醫師起來爭論paraben作為環境荷爾蒙的問題。原來全世界都有類似的爭議,連在皮膚科醫學會的都會遇到。儘管如此,這位瑞典醫師還是老神在在地說:「But, not for cosmetic use. (但是,在美妝上的使用不會。)」


為何要特別把這三樣東西放在一起講?


後來筆者回家查了一下資料,終於可以體會這位瑞典醫師的用心。因為近年來很多妖魔化paraben的理論,促使很多保養品、化妝品廠商避用paraben,改用像是MI/MCI類的防腐劑,結果就導致近年來MI/MCI導致的接觸性皮膚炎案例大增。(參1)


Paraben到底有什麼問題?


Paraben因為價格便宜、無色無臭無毒,很常被使用於保養/化妝品與食品。其中短鏈的methylparaben、ethylparaben比較親水性、長鏈的propylparaben、butylparaben則比較親油性。根據產品的油水比例,廠商也會選擇不同的paraben來添加。一般說來短鏈親水性的paraben被認為比較不會被人體吸收。

很多產品會標榜他們的產品沒有加paraben,彷彿paraben有很大問題似的。(請參考我很欽佩的5047先生寫的文章:網路謠言,胡說八道的文章:【請使用塊狀肥皂沐浴】)這就有點像先前大家對「矽靈」的獵巫行為。

筆者查了許多網路言論,發現最常提到的問題就是造成接觸性皮膚炎環境荷爾蒙的考量。然而這兩個部分都不構成真正的問題。


Paraben造成接觸性皮膚炎比例極低


雖然曾有報告過ethylparaben接觸性皮膚炎的真實案例(參2),但長久以來parabens造成敏感化的比例真的不高,大概只佔所有接觸性皮膚炎的1%左右(參3)。在北美長達12年的研究中,會導致敏感化的比例大約是0.6-1.4%,大約也是1%左右。但這些人多半是把含paraben的產品使用在皮膚表層受損的情況下才會敏感化(參4)。此外,就算已經對paraben敏感化的人,只要在皮膚健康的情況下使用含paraben的產品,也不太會出現接觸性皮膚炎(參5)。難怪那位瑞典醫師會強調paraben如果只是用作一般保養品或化妝品很安全。


Paraben有極弱的荷爾蒙活性,但這些成分在自然界中很常見,也無法證明當防腐劑用會致癌。


後來paraben被妖魔化的重要原因是因為1998年時有人發現它有具有很弱的雌激素作用。不過就算是裡面最強的butylparaben,也只有17A-estradiol萬分之一的強度(參6)。後續一位學者Philippa Darbre因為在乳癌切片中發現paraben,發表了外用含paraben的產品會導致乳癌的論文(參7),引起軒然大波與公眾的恐慌。只是媒體們報導完這個聳動的標題後,就不太有興趣再去報導後續很多學者打臉Philippa Darbre研究的回應。大家可以看一下打臉的理由,每一個都非常響

  • 只分析了少數乳癌案例,以偏概全。 
  • 沒有提供病人的背景、乳癌的位置和類型(即雌激素受器陽性與否)、有無使用化妝品等等資訊 ,分析不周詳
  • 缺少對照組,搞不好非乳癌的切片中的paraben更高。 
  • 空白(沒有組織)的切片中也有paraben,或許paraben根本就是切片處理過程中受污染的結果。(參8、9、10) 
後來也有人認真研究了人體內paraben的濃度,某些研究發現人體真的可以測出很低的paraben濃度(參11),但也有的發現測不出來(參12),顯示實際被皮膚吸收的真的很少。而且自然界中有很多水果與穀類會含parabens,例如草莓,藍莓,葡萄,橄欖,酵母和大麥(參13),或許有一部分是吃這些自然食品來的,況且我們吃了千百年,也沒發生什麼事情。更重要的是,後續有人用含有法規限制五倍劑量高濃度paraben的保養/化妝品來做臨床測試,發現體內雖然可以測到paraben,但體內包括雄雌激素、甲狀腺素等荷爾蒙的濃度卻完全不受影響(參14)。意味著使用合乎法規濃度的paraben保養/化妝品,根本不會影響體內的荷爾蒙。


Paraben導致男性精蟲下降、女性青春期提早,根本沒有明確的人體證據!


有些文章則說使用paraben的保養/化妝品會導致精蟲下降,講得好像證據很充分。事實上,如果我們到美國國家圖書館(Google查pubmed)查一下paraben與semen(精液)或paraben與sperm(精蟲),就會發現文獻沒有很多,分別只有11與29篇。大多數有關人體的文章還是2010年才發表的。



在這些文獻中只有2017年Jurewicz J發的幾篇提到尿液中的paraben會影響精蟲(參15、16),但這是不孕症門診收案做的研究,而且做出來的55個項目也只有4個項目有統計差異,P值最小也才0.03,比起其他研究動輒<0.001的數值只能算「稍微」有差異。至於methylparaben與ethylparaben兩種較安全的小分子的paraben,這個研究也顯示完全不會影響精蟲。

來自美國(參17)、日本(參18)、西班牙(參19)的大部分研究則顯示paraben完全不影響精液。值得一提的是,那個西班牙的研究是找健康大學生來做,比較能代表一般人的狀況。



至於女性青春期提早的爭議,筆者一樣查了美國國家圖書館(pubmed),只查到少少的8篇。唯二兩篇人類有關的研究都顯示paraben不會影響女生的初經/青春期(參20、21)。


選擇不用paraben,我們同時也選擇了一條更容易造成接觸性皮膚炎的路!


講了這麼多,只是要說明目前的眾多證據顯示paraben真的很安全。不過筆者相信有的人還是會說:「阿我就是看paraben不順眼,就是不想用這類產品。」這些人就應該來看一下不用paraben的其他選擇與後果:
  • 甲醛釋放劑 Formaldehyde releasers (7%會敏感化) 
  • 鹵化物 MI/MCI (Methylisothiazolinone/Methylchloroisothiazolinone(with Methylisothiazolinone) (6.4-10.8%會敏感化) 
  • Methyldibromo glutaronitrile (2.5-3.8%會敏感化) 
  • Iodopropynyl butylcarbamate (4.2%會敏感化,而且比較刺激)
  • 多元醇,例如phenoxylethanol(不太會敏感化,但還是會刺激皮膚)
  • 不用防腐劑(要冒著細菌滋生、產品很快變質的風險,以及產品小罐單價貴的後果) (參22)

Formaldehyde與MI/MCI都是著名的接觸性皮膚炎過敏原,都當過美國接觸性皮膚炎學會(American Contact Dermatitis Society)的年度過敏原,另外幾個選擇也比敏感化比例只有1%左右的paraben危險得多。
(參22)而多元醇(例如有香味的phenoxylethanol)雖然相對安全,但很多人會覺得刺激性很強。由於目前多元醇在法規上不算防腐劑,很多號稱無防腐劑的產品會用這些物質來取代防腐劑,雖然過敏比例甚低,卻會付出刺激皮膚的代價。至於充滿養分的保養/化妝品要完全不用防腐劑,大家可以想像煮了一鍋營養的雞湯,花幾個月慢慢喝完那種噁心的感覺。

因此選擇不用paraben,意味著只好選擇其他更容易過敏的防腐劑,不然就要付出刺激皮膚或是使用變質產品的風險,也大幅增加了接觸性皮膚炎的盛行率雖然在法規的保護下,大多數濃度適當的產品不一定會導致過敏,但由於使用保養品時皮膚不一定完整,保養品濃度也可能因為溫度與濕度有所變動,相較於相當安全的paraben,其他選項造成的接觸性皮膚炎機會還是較高(參1)。

無奈的是,迫於群眾與政客們的恐慌,鋪天蓋地的謠言與耳語,很多廠商也開始少用paraben,改用其他「大眾以為比較安全」的防腐劑,於是接觸性皮膚炎門診遇到MI/MCI過敏的人就此多了起來...(參1)。這讓筆者想到一句讓人怵目驚心的格言:「通往地獄的路,都是由善意鋪成的。

參考資料


1. "Parabenoia" Debunked, or "Who's Afraid of Parabens?". Dermatitis. 2015 Nov-Dec;26(6):254-9. doi: 10.1097/DER.0000000000000147. Review.  最後一句話值得一看:The consequences for dermatologists are obvious: we are facing an epidemic of allergic contact dermatitis to methylisothiazolinone and subsequently more work in the patch test clinic.
2. Øverfolsomhed for aetylparaoxybenzoat (Mycocten). Nord Med 1940;6:684-685.
3. Follow-up of the monitored levels of preservative sensitivity in Europe: overview of the years 2001-2008. Contact Dermatitis 2012;67:312-314.
4. North American Contact Dermatitis Group patch test results: 2011-2012.Dermatitis 2015;26(1):49-59.
5. Parabens: a review of epidemiology, structure, allergenicity, and hormonal properties. Dermatitis 2005;16(2):57-66.
6. Some alkyl hydroxy benzoate preservatives (parabens) are estrogenic. Toxicol Appl Pharmacol 1998; 153:12-19.
7. Underarm cosmetics and breast cancer. J Appl Toxicol 2003;2(2):89-95.
8. Comment on the publication by Darbre et al. (2004). J Appl Toxicol 2004;24(4):297-299.
9. Jeffrey AM, Williams GM. The paper by Darbre et al. (2004) reports the measurement of parabens in 20 human breast tumors. J Appl Toxicol 2004;24(4):301-303.
10. Flower C. Observations on the paper by Darbre et al. (2204). J Appl Toxicol 2004;24(4):304-305
11. Parabens in urine, serum and seminal plasma from healthy Danish men determined by liquid chromatography-tandem mass spectrometry (LC-MS/MS). J Expo Sci Environ Epidemiol 2011;21(3):262-271.
12. Plasma concentrations of parabens in postmenopausal women and self-reported use of personal care products: the NOWAC postgenome study. J Expo Sci Environ Epidemiol 2011;21(6): 595-600
13. Phenolic compounds and antioxidant capacity of Georgia-grown blueberries and blackberries. J Agric Food Chem 2002;50(8):2432-2438.
14. Systemic uptake of diethyl phthalate, dibutyl phthalate, and butyl paraben following whole-body topical application and reproductive and thyroid hormone levels in humans. Environ Sci Technol 2007;41:5564-5570.
15.Human Semen Quality, Sperm DNA Damage, and the Level of Reproductive Hormones in Relation to Urinary Concentrations of Parabens. J Occup Environ Med. 2017 Nov;59(11):1034-1040. doi: 10.1097/JOM.0000000000001106.
16. Environmental exposure to parabens and sperm chromosome disomy. Int J Environ Health Res. 2017 Oct;27(5):332-343. doi: 10.1080/09603123.2017.1339784. Epub 2017 Jun 17.Urinary concentrations of parabens and serum hormone levels, semen quality parameters, and sperm DNA damage.Environ Health Perspect. 2011 Feb;119(2):252-7. doi: 10.1289/ehp.1002238. Epub 2010 Sep 28.
18. Paraben exposure and semen quality of Japanese male partners of subfertile couples. Environ Health Prev Med. 2017 Mar 15;22(1):5. doi: 10.1186/s12199-017-0618-7.
19. Urinary concentrations of parabens and reproductive parameters in young men. Sci Total Environ. 2017 Nov 24;621:201-209. doi: 10.1016/j.scitotenv.2017.11.256. [Epub ahead of print]
20. Environmental phenols and pubertal development in girls.Environ Int. 2015 Nov;84:174-80. doi: 10.1016/j.envint.2015.08.008. Epub 2015 Aug 31.
21. Exposures to endocrine-disrupting chemicals and age of menarche in adolescent girls in NHANES (2003-2008).Environ Health Perspect. 2012 Nov;120(11):1613-8. doi: 10.1289/ehp.1104748. 
22. Allergic contact dermatitis in preservatives: current standing and future options. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Aug;17(4):263-268. doi: 10.1097/ACI.0000000000000373.

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Tuesday, November 28, 2017

國泰醫院皮膚科線上教室開張的奇幻漂流

因為許多意外累加在一起,導致國泰醫院皮膚科線上教室也意外開張了!我覺得過程還蠻歡樂的,就分享給大家一起同樂了。



意外,又意外!


筆者原本要在2017年11月25日借台大醫院皮膚部會議室舉辦的皮膚科臨床形態學講座(Clinical Patterns in Dermatology)因為太太那天要去公會上課,筆者被迫要在家帶小孩(看看下圖那個干擾工作的厭嬰),因此臨時改成線上開講。





由於今年三四月時曾有在家用相同軟體與設備視訊上課成功的經驗,因此一開始打的如意算盤是在家翹腳稔嘴鬚,很愜意地一手把兒子推開,一手捧著電腦演講就好了




但沒想到這次家裡網速太慢(還是連線的人太多?),很多住院醫師反映音訊不時中斷,筆者改用手機的胎哥大4G連線也改善不多,付費的線上會議的軟體也不太好用,找個錄影鍵找了二十分鐘還是找不到。最後弄了將近一個小時,既無法解決音訊斷斷續續的問題,也無法錄影,導致那天直播失敗,提前宣告結束。

蝸牛爬久一點,還是爬得到終點...


當天下午筆者痛定思痛,想了很多種解決方法之後,發現除非我直接打電話去中華電信加碼(ㄎㄞ  ㄇㄚˋ),不然網速很難有所突破。但如果先將上課過程錄好,慢慢傳到Google Classroom上面,再開放給住院醫師們上去觀看,這樣應該就不會有網速的問題了。

反正就算每秒只有10kb,傳完整個週休二日應該還是有傳完的一天。




當天從五點多開始錄影,在猛烈的咳嗽中錄完影片已經七點多。因為大象比較懶,老電腦比較慢,轉MP4的速度也超慢,只好先去吃晚餐再回來工作。果然在冷雨中走了一個多小時吃飯回來就轉好了。

平常很忠實的交大Google帳號,此時卻鬧脾氣了!




轉完MP4與PDF檔,晚上九點多上傳到筆者交大Google帳號裡的Classroom,封面圖片與Facebook介紹文字都打好準備要開張時,卻發現無法邀請我們醫院的住院醫師加入。

試了很多種方法解決仍無進展,後來上網查了資料,發現筆者用的學校Google帳號無法使用這種功能,除非所有人都去當交通大學的學生。心一橫只好捨棄已經架好的Classroom,把以前的另一個私人帳號翻出來重新架站。因此,除了影片沒重錄,其他都要重新來過,所幸這次終於沒問題了。



這就是那天從下午兩點直播狀況不斷,搞到最後晚上十一點多會跑出一個「國泰醫院皮膚科線上教室」的過程,真是有夠曲折離奇的奇幻漂流。


政令宣導:本教室限皮膚科醫學會會員、準會員或佔有訓練容額的醫師參加


很多友科醫師向筆者提出申請,也有提到付費參加的模式。但這部分筆者先前曾親自問過皮膚科醫學會     王莉芳理事長。理事長認為這是皮膚專科醫師訓練的核心課程,應該只限皮專醫師/準皮專醫師參加。且根據衛福部管制訓練容額的精神,全台灣皮膚科訓練出的每一名醫師都要擁有衛福部允許的容額,因此不應讓容額以外的醫師參加。在此只好跟友科醫師說聲抱歉了。

況且,筆者覺得這個課其實很粗製濫造,也沒有高顏值的講師、充滿設計感的介面、印刷精美的講義與現場記錄的攝影師, 問卷填得好更不會送禮券。唯一贏的就是沒有強制收費、可以穿著睡衣在家看(還不怕有時穿吊嘎被另一端連線者看到...),友科醫師沒上到真的損失不大。


Saturday, November 18, 2017

國泰皮膚科/台大皮膚部Reactive and Inflammatory Dermatoses: Figurate erythema & Toxic erythema (18)

國泰醫院皮膚科/台大醫院皮膚部 鄭煜彬醫師 製作
時間:2017/11/25(六) 14:00-17:00 
地點:台大醫院東址15A皮膚部會議室與ZOOM 網路會議(ID 
597-207-151
個人會議ID:597-207-151

個人會議網址:https://zoom.us/j/597207151
簡介:本次要跟大家談談遇到全身性的反應或發炎導致的皮膚病時,除了要考量局部的病灶特徵,還要有哪些整體、系統性的視野。


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謝謝大家,謝謝皮膚科醫學會王莉芳理事長、國泰皮膚科紀秀華主任、與顏藝國際贊助Zoom流量!